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【P:肠造瘘后功能和营养失调】诊疗(1)

admin 发布日期:2023-05-10 共380人围观

前言:

结直肠外科的“回肠和结肠造瘘”是常见治疗手段,无论短期(要还纳)还是永久性造瘘,造瘘后的数月至1年期内,患者面临严重的功能和营养失调问题,其中严重而高发的并发症包括:

1)低蛋白血症、贫血、骨骼肌大量分解;

2)肠道负营养损伤,水电解质紊乱,肠功能紊乱,短肠综合征。

3)粘连性腹腔炎症、粘连性肠梗阻;

4)创伤愈合延迟、造瘘口感染。

5)恶病质—恶液质。

要安全度过肠造瘘术后的残障失代偿期,必须解决好功能异常改变后的营养生活和营养治疗的系统协调中的诸多复杂问题,如此才能有效避免上述并发症和不良结局。

一、【P:肠造瘘后功能和营养失调】认识

1.肠造瘘后患者的功能改变

1)手术创伤和应激损伤

手术区域组织器官的出血和缺血缺氧损伤,残损和坏死的组织细胞引发的炎症和免疫反应,生理和心理应激导致的分解代谢指标异常,应激性肠粘膜吸收面积和屏障功能损伤。

2)造瘘导致的“短肠”问题

回肠造瘘导致食物残渣/粪便处理路程缩短,造瘘损伤导致的肠道应激改变和吸收蠕动排空功能紊乱,部分营养素吸收影响。

结肠造瘘导致的大肠功能紊乱,部分营养素吸收影响。

3)消化功能排空功能的系统紊乱

消化功能的药物遏制和病理性损害,肠粘膜损伤导致的吸收面积大幅度下降,肠道炎症水肿—易激惹—蠕动排空过快,大量未消化食物残渣和消化液丢失。

4)微生态-肠免疫-肠屏障功能影响

抗生素和膳食纤维不足导致的益生菌菌群减少,负营养化导致的条件致病菌增加,食物抗原和半抗原导致的肠免疫紊乱,肠粘膜通透性增加—肠屏障损伤导致的炎症介质入血加重全身炎症反应。

5)腹腔及机体炎症免疫失衡

肠道内致炎因素的源源不断,机体抗炎抗氧化的食物营养素底物——来源障碍/严重不足。

2.肠造瘘后营养失调-失衡-失控

1)与功能改变“适配”的食物和营养素摄入难题

需求增加和功能限制矛盾

易消化/预消化膳食耐受特征和能量营养素密度不足——营养负平衡矛盾。

2)功能调理所需的营养治疗任务难度

摄入功能残障下,营养失衡问题解决任务所要面临的问题发现、问题性质-原因-危害明确、膳食和营养素治疗中的方法手段(产品)技术掌握、问题解决效果的动态测评、任务进度和完成质量控制等,对于居家期的大部分患者而言,任务难度过大。

3)营养失调和失衡问题解决的系统缺陷

造瘘后的营养失衡——负平衡持续而失控——营养相关并发症即营养风险问题,是典型的复杂性功能和营养的系统失调问题,对此系统性复杂难题,在数月乃至于1年期的残障代偿期间,住院居家一体化的问题解决(即动态诊疗)活动,需要用3P5E标准的干预活动系统来实施,然而,当前国内大多数医院的结直肠外科,几乎都缺乏住院居家一体化动态诊疗活动的系统筹划技术,尤其是对院后居家期干预活动的系统性服务提供缺乏,导致了居家干预活动的名存实亡,暴露出其干预活动系统工程的设计和实施缺陷,此缺陷即系统缺陷。

3.问题造成的严重后果

1)低蛋白血症、贫血、骨骼肌大量分解;

造瘘位置越高,此类问题发生率越高。摄入不足和吸收不足、无效摄入/有效摄入和氮结合率过低、应激分解代谢的肠粘膜损伤/吸收面积下降、营养素型负营养(频发水样便-大便稠度过低,摄入后排空时间过快-食物驻留时间过短)等是常见相关因素。

2)肠道负营养损伤,水电解质紊乱,肠功能紊乱,短肠综合征。

回肠造瘘患者易发生“营养素型肠道负营养”,表现为摄入后-排空时间过短,水样便频发,摄入营养小于排出营养,即排出物中除过未消化吸收的营养物质,还有大量的消化液,导致电解质紊乱。

结肠造瘘后易发生“效应性肠道负营养”,表现为腹泻和便秘交替,腹胀—菌群紊乱—食物抗原性肠道炎症和免疫紊乱—肠屏障损伤/通透性增加—全身性炎症反应异常/机体应激分解代谢状态等一系列的肠道负营养效应。

3)粘连性腹腔炎症、粘连性肠梗阻;

围手术期的创伤应激性炎症,加上肠道负营养效应,是粘连性腹腔炎症、粘连性肠梗阻发生的主要原因,而对此类高发问题的动态早发现早诊断缺失,让早治疗极易错过。

4)创伤愈合延迟、造瘘口感染。

创伤应激持续和负营养损伤,造成合成代谢不足和持续性负氮平衡,进而损伤免疫防御功能,导致创伤愈合延迟和造瘘口感染等问题的发生。

5)恶病质—恶液质。

摄入不足—无效摄入过多和吸收率过低—负氮平衡/骨骼肌分解—肠道两型负营养等,是恶液质发生的常见原因。

6)全病程治疗活动的节奏紊乱,治疗花费增加,全局疗效下降,生存质量下降,寿命缩短。

对于癌症患者而言,全病程治疗活动的总体疗效是由围手术期治疗活动、围放化疗期治疗活动、无瘤生存期病因诊疗——防复发干预活动等疗效的总和,因此,统筹规划好每一主题的治疗和干预活动的业务品质,避免系统缺陷是首当其冲的任务。

总揽围手术期治疗活动和后续其他各主题干预活动的“复杂问题-系统性难题”诊疗任务和活动系统的关键事务和要务,就会面临住院居家一体化的“复杂问题”动态变化中的“早发现早诊断早治疗”方案建立和实施管理任务。

处理不好【P:肠造瘘后功能和营养失调】问题,原因往往是对此问题的“系统协调性质”——摄入系统和营养生活系统之间的动态协调性质认识不足,从而无法站在营养生活协调角度提出问题和发现问题,进而导致无法明确诊断动态变化中营养失衡(结果)、营养失调(系统机制)、营养失衡失调的持续失控等问题,无法看到并动态诊断这些问题中的患者方主观“知信行”因素,从而在诊断环节丧失对“人的系统性”进行整体诊断的系统原则,形成诊断技术的系统性缺陷。

解决好【P:肠造瘘后功能和营养失调】问题,对癌症患者而言是全局治疗活动的第一站任务,处理不好必然导致一步差步步差,不光医疗花费居高不下,营养风险导致的寿命缩短和不良结局更是系统性灾难。


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