营养失衡诊断
一、营养失衡流行情况分析
（一）围手术/介入治疗期营养失衡
1.创伤与药物影响
1）创伤应激导致的肠道损伤
2）消化道手术造成的消化道结构与功能改变
3）抗生素应用对肠道菌群的损伤，
4）抗酸药应用的消化功能损伤
5）出血、体液-消化液引流丢失、创面渗出的额外丢失等。
2.导致营养失衡相关因素
1）禁食和经口摄入限制
2）肠外营养期间的肠道腔内营养不足
3）鼻空肠管喂养中的消化异常
4）再喂养综合征
5）非适宜营养底物导致的无效摄入
6）食物营养素不耐受反应和小肠吸收不良性腹泻（粪氮-粪脂-粪淀粉过高的无效摄入）。
（二）围放疗化疗期营养失衡特征
1.恶性肿瘤病理损害
2.化疗药物的急性毒性损伤
3.化疗药物的慢性性毒性损伤
4.放疗的毒性损伤
（三）营养失衡发生和持续情况
1.消化系统残障的营养失衡
2.
（四）营养失衡造成灾难性后果的原因分析
（五）营养失衡问题的流行统计
二、能量蛋白质营养失衡诊断检查
（一）问题术语
【P：能量蛋白质摄入失衡】，CFB分类Ln营养生活类术语。
问题的定义：
是指有效摄入——进入内环境的能量蛋白质，与机体需要量之间，存在明显差距，且持续一定时间（数日，如超过一周），造成机体合成分解代谢、新陈代谢、物质和营养素代谢的不利影响、引起或正在引起机体结构蛋白分解、血液及组织营养生化值下降等方面不良改变的营养失衡问题。
包括：
三大能量营养素的摄入需求——不足、过多或超载等失衡情况。
不包括：
矿物质失衡
钾钠钙磷镁的摄入与需求失衡
维生素失衡
水溶性维生素的总体失衡
脂溶性维生素的总体失衡
特指的某种维生素代谢
特指的某种特征性维生素失衡
微量元素失衡
锌、铁、硒、铬（碘、铜、锰、钼、氟）失衡
（铅—铝—汞—铂）重金属中毒。
（二）诊断检查
1.主要问题及其表现
【能量蛋白质摄入不足】是主要问题。
持续一周以上的【能量蛋白质摄入不足】表现包括：合成代谢率下降（白蛋白曲线下行）肌肉和组织分解（人体成分—蛋白质/肌肉比值下降），持续更长时间，白蛋白下降，血红蛋白下降，红细胞总数下降，淋巴细胞计数下降，肌酐值降低。
经口【能量蛋白质摄入过多】，会出现大便量增多和排便次数增加，持续较长时间（数周、月、年）则体重上升，人体成分—脂肪比例上升，脂肪肝、血脂升高等。急性摄入过多有的会发生腹泻。大便检查会发现“粪脂粪氮分粪粉”升高和结直肠负营养化。
肠外【能量蛋白质摄入过多】，会发生血脂升高—乳糜血、高血糖、高尿酸和高肌酐，尿蛋白等营养超载性代谢改变，增加胰腺、肾脏和肝脏功能负荷。
经肠内喂养管的【能量蛋白质摄入过多】，会导致胃肠道营养潴留，肠道负营养化，腹泻等情况。
2.问题甄别：
需要与【能量失衡】、【蛋白质失衡】、【脂类营养素失衡】、【矿物质失衡】、【维生素失衡】、【微量元素失衡】、【水失衡】、【特殊功能营养素失衡】、【能量营养素结果失衡】、【食物营养素成分和消化吸收功能失调】等，进行鉴别诊断。
【P：能量蛋白质摄入失衡】是以三大能量营养素失衡为主要矛盾的全营养素的摄入和需求失衡，它通常也会包涵其他各类营养素的失衡，因此具有【营养摄入与需求失衡，非特指】的问题内涵。
围手术期的【失衡】，主要是摄入不足，包括经口、管饲、肠外、多途径联合营养等方式的摄入不足。偶尔也有过多或超载，尤其是肠外和联合营养中的过多或超载。
3.危害和原因的检查和评定
摄入功能异常——尤其是“消化-吸收-蠕动排空”三大摄入功能异常，导致的食欲下降，是摄入不足的主要原因。麻醉—肠梗阻—急性胰腺炎—食道胃底静脉曲张出血等情况下的禁食，是摄入不足的主要原因。经口或喂养管喂养时发生持续性腹泻、持续性粪脂粪氮粪淀粉的大量丢失（消化吸收障碍所致的营养素漏，包括蛋白漏、脂肪漏、淀粉漏），是无效摄入性摄入不足的原因。
长期慢性【能量蛋白质摄入不足】常常发生在围手术期院后居家期间，重视不足、有效摄入量监测缺乏（摄入计算和记录缺乏、无效摄入观测能力缺乏）、营养平衡与合成代谢监测缺乏等主观能动性因素是主要原因，而对这些主观原因缺乏干预（如缺营养平衡监测医嘱、缺营养平衡的跟踪随访、缺营养失衡监测任务工具提供、缺营养失衡监测的客户端任务支持等）则是客观原因。
三、诊断报告
（一）诊断描述
1.问题是什么
【P：能量蛋白质摄入不足】
2.问题存续时间
t（诊断时段）：围手术期出院后—居家2周期间。
（首次诊断，此后可承接本次诊断而继续诊断，每1—2周一次）。
3.问题“发生—持续存在”原因
E（原因）：
1）摄入系统器官残损+功能异常改变+食欲不佳下，自然进食状态——依靠原始本能的食欲调控模式，处理营养失衡问题的机制，无医学“诊断、疗法、诊疗学、干预活动学”等方法学干预。
2）摄入系统器官残损+功能异常改变+食欲不佳等可预见的营养失衡高风险情况下：
能量蛋白质平衡的逐日和每周指标（摄入量计算和记录、无效摄入/有效摄入率）监测缺乏。
合成-分解代谢指标（前白蛋白）监测缺乏。体重-人体成分监测缺乏；
营养失衡持续状态的主观控制行为缺乏。
3）出院医嘱中，对营养失衡的监测医嘱内容缺失，随访安排缺失，营养失衡问题发生后持续无法纠正的院后干预活动控制机制缺失。
4）主观反向能动性障碍，错误认识、错误情结、错误信念（消费信念、价值尊崇信念）、错误假设（问题合理化）、错误思维（表象性想象和思考）、错误态度、方法学素质缺陷等心理活动错误因素。
5）有心无力，无能为力，缺乏解决营养失衡问题的方法学应用系统（工具）、咨询指导、任务工具行动支持等。
S（表现和危害）：
1）能量蛋白质——有效摄入值，持续波动在平衡线之下。
2）前白蛋白下降，白蛋白下降、血红蛋白下降、肌肉分解—人体成分肌肉率下降、体重下降。
3）无效摄入导致的结直肠负营养化，高氮环境诱导下分泌溶菌酶的细菌增多——肠道菌群紊乱，大量“负营养大分子”食物半抗原和抗原——肠免疫稳定功能失稳——食物抗原抗体大量产生——自身免疫紊乱发生——全身性自身免疫炎症发生。
4）腹泻、便秘、腹胀、腹痛。
5）排便功能损伤，排便节律异常。
6）大便气味、色泽、性状、成分（粪氮粪脂肪粪淀粉升高）、粘度增加、合并肠道感染时白细胞和中性粒细胞增加。
7）肠道通透性增加，肠屏障损伤，全身炎症介质增加，肠道微生态环境和机体内环境紊乱，消化道、肝胆、胰腺及全身癌变风险增加。
5、【能量蛋白质摄入需求失衡】的机理揭示
哺乳动物的能量蛋白质摄入需求平衡，受食欲中枢调节，疾病病理损伤、手术创伤、围手术期药物使用，从三个维度对人体摄入系统的结构和功能进行了改变，由此打破了依靠原始食欲控制的营养平衡机制。
患者方家庭和医疗服务方，两方面都不能从上述的实际情况出发，仍然坚持依靠原始本能食欲调控、仍然坚持依靠摄入系统残损功能来处理营养失衡问题，由此形成脱离实际的错误，这是问题发生的第一层矛盾。
在问题发生后，到问题持续存在，再到问题酿成不良结局的灾难性后果期间，存在着严重违背“医学四大方法学”原理的错误，问题没有被早发现、早诊断、早解决，或者就根本没有被发现、被诊断、被投入充足资源去解决，任由问题酿成灾难后果，其中涉及了“患者方和医疗服务方”在医学方法学素质和科学精神以及方法学模式上的严重缺陷。
6.【能量蛋白质摄入需求失衡】的现象暴露
1）忽视—视而不见（精力——关注点、兴趣、志趣等，几乎完全不投入）。
任由【问题】发生——【问题】长期存在而一点也不被打扰——【问题】酿成灾难后果也是合情合理。
2）合理化解释
放任其酿成灾难，而后再应对。
【问题】发生合理
【问题】长期存在而不被诊断和干预合理
【问题】酿成灾难也和情合理
3）应对【问题】的态度错误
知识缺乏，感性/经验认识-自动思维和习惯性思维错误-假设不要紧错误——理性认知错误。
价值感缺乏/价值尊崇信念障碍—情感错误
兴趣和关注缺乏—意向错误
4）不投入
对“观察发现问题”任务——没时间。
对“明确描述和诊断问题”——没兴趣、缺乏价值感、不想投入精力和财力。
对“解决问题的干预方案”——缺乏价值感、不想投入精力和财力。
5）解决问题的信念迷失——嘴上一套，行动一套。
6）解决问题中三心二意，认知信念心、价值尊崇信念心、兴趣志趣和意志信念心，各唱各调。
7）价值尊崇信念迷失。
对症治疗价值满满，手术切病灶、放化疗消除病灶、靶向-生物-免疫疗法消灭病灶，几乎全部时间精力物资都倾注其中。而对于功能病因—生活病因—行为病因，几乎一分钱也不想花。
【问题】解决缺乏价值感、（缺乏价值认识—自动思维错误）价值尊崇信念迷失——只遵从药物治疗和消除病灶的治疗，即治病价值尊崇，核心是盲人摸象的局部思维），进而缺乏投入时间、精力（兴趣/关注）、财力去解决问题的行动意向。
