第十七节围手术期营养支持
【疾病及其营养代谢变化的特点】
1．许多疾病所表现的不同代谢状态，可引起不同程度和类型的营养不良。
2．手术所致的应激，使机体分解代谢加重。营养不良病人手术后死亡率和并发症发生率明显增加，生活质量下降，住院时间延长，治疗费用增加。
3．根据病人存在的营养不良及其程度、营养不良和原发病的关系，某些伴发疾病对机体和治疗方式的影响等情况，决定病人是否进行及如何进行营养支持。
【营养支持原则】
1．适应证：①营养摄入不足：如短肠综合征，②高代谢状态：严重烧伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术前准备等，③消化道功能障碍：胃肠道梗阻、炎性肠道疾病、严重放射性肠损伤、消化道瘘、各种肝脏及胆系疾病、重症胰腺炎、肠道准备等：④疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器功能不全，⑤某些特殊病人，如器官移植、重症糖尿病。
2．需要量：营养支持的补充量主要是根据病人摄入量不足的程度。可根据Harris-Benedict公式计算，由于该公式所得热量比实际需要量高10％，所以在实际工作中应将计算值减去10％。另外可使用间接能量测定仪测出热量需要量。根据热氮比为100～150kcal：1g N的比例计算氮量。对于大多数病人可按25kcal／(kg·d)，氮量为0．16g／(kg·d)给予。
3．时间：营养支持时间主要取决于病情缓急和病变性质，一般为术前7天左右及术后7天左右。良性疾病的术前营养支持的时间不受限制，待病人营养状态改善后再进行手术。但恶性肿瘤病人则应尽可能在7~10天内使其营养状态改善后尽早手术。
4．病人有肠道功能者，应首选肠内营养，若不能进食或进食量少，则考虑肠外营养。肠内营养补充不足时，可加用肠外营养。
【营养支持的实施要点】
1．肠内营养：可口服，但多数病人需经鼻胃管、鼻肠管或经胃肠造口管实施管饲，否则难以达到治疗剂量。根据病人肠道功能、原发病和伴发病类型，可选用要素型、非要素型、组件型及特殊类型的肠内营养制剂，具体可参见第七章“常用EN及PN制剂”。
2．肠外营养：可选用外周静脉或中心静脉以及经外周静脉的中心静脉置管途径进行输注，根据病情的评估，将所需碳水化合物、氨基酸、脂肪、水、电解质、维生素、微量元素等成分按一定比例和浓度混合在3L袋内(全营养混合液)，特殊病变和病态可选用特殊的制剂，如中一长链脂肪乳剂、支链氨基酸、谷氨酰胺等。
3．加强监测、注意并发症的预防。
(青岛大学医学院附属医院周岩冰)
