第十五节癌症营养支持
【癌症及其营养代谢变化的特点】
1．近50％的癌症病人伴有癌性恶液质综合征。其原因包括厌食与肿瘤相关的胃肠道机械性因素、手术、化疗和／或放疗的副作用、能量代谢改变、宿主细胞因子和激素的改变等。
2．癌性恶液质是一种以进行性、非自主性体重下降为特征的综合征，可导致威胁生命的营养不良。
3．癌性恶液质常见于进展期恶性肿瘤病人，但也可见于部分早期恶性肿瘤病人。
4．癌症病人的体重下降对预后有重要意义。无论哪种类型的肿瘤，在治疗前已有体重下降者生存时间较短。
5．肿瘤病人的营养评价可通过主观全面评价或改良方法，包括营养病史和完整的体格检查。尤其还需了解相关诊断、肿瘤分期、体重下降史、饮食改变和血清白蛋白水平。
6．药物干预对癌性恶液质综合征相关的厌食和代谢紊乱仅起有限作用。为克服此类厌食，现已开始关注绕过经口摄入途径，转而选用特殊的营养支持，包括经管饲或肠外途径。营养剂内添加免疫增强的营养素等。
7．理论上，营养素的供给可能刺激肿瘤生长和转移，至今虽尚缺少相关的临床研究，但营养支持在癌症病人中的应用仍应有所限制。
【营养支持原则】
1．无营养不良者不需行营养支持，营养支持也不应作为癌症病人的姑息性治疗措施。
2．正在接受积极有效的抗肿瘤治疗(例如手术或放／化疗)而又长期不能摄入并吸收足够养素的癌症病人有指征接受营养支持治疗。
3．中度或重度营养不良的癌症病人，接受7~14天的围手术期营养支持治疗将获益。
4．营养支持不应常规用于接受化疗和／或放疗的癌症病人。
5．对预计生存期超过40-60天的癌症病人，家庭PN或EN有望延长其生存时间和改善生活质量。但对预期生存期<40天者，意义不大。
6．总热量为25~30 kcal／(kg·d)，氮量为0.12~0.15g／(kg·d)。糖脂比以1~2：1为宜。可选用高脂低碳水化合物的配方产品或肿瘤专用型配方产品。
7．优先选择肠内营养支持。
【营养支持的实施要点】
1．癌症病人具有营养不良的危险性。有必要进行营养评价，识别需予营养支持的病人。
2．早期营养干预可防止癌性恶液质综合征的加重。
3．围手术期应用营养支持时，应综合权衡营养支持以及因此而使手术延期的利弊问题。
4．实施食管、贲门、胃等部位的肿瘤手术时，应预计恢复正常饮食所需的天数及胃肠道的可利用性。若预计术后7—14天以上才能恢复正常饮食者，应考虑于手术前或手术时放置肠内营养喂养管或营养用胃、空肠造口管。
5．腹部或盆腔放疗者可能产生放射性肠炎，若有症状并影响摄入、消化及吸收时可考虑采用PN方式。
6．含有精氨酸、核苷酸和(一3脂肪酸的“免疫增强”配方的肠内营养可能有益于病人免疫状态和氮平衡的改善，但对临床结局的影响尚不确定。
7．严重低蛋白血症者，在应用肠内营养支持的同时注意补充人体白蛋白以提高血浆渗透压，可减少与肠粘膜水肿相关的腹泻。
8．含谷氨酰胺的PN配方可能有助于减轻或防治骨髓移植病人的口腔粘膜炎。
(上海第二医科大学附属瑞金医院 曹伟新)
