第六节肝硬化营养支持
【疾病及其营养代谢变化的特点】
1．肝硬化是由于慢性肝损害发展致不可逆性肝纤维化的一种进展性肝疾病，常见病因包括病毒性、酒精性、中毒性和自身免疫性等。
2．临床表现为厌食、腹胀、恶心、呕吐、呕血黑便等，相当一部分肝硬化病人存在营养不良，营养不良与疾病的严重程度密切相关。
3．高代谢状态并非是肝硬化病人的一贯表现，还有一部分处于正常代谢状态甚至低代谢状态，与病人血液动力学有关。
4．糖原合成及储存减少，糖异生增加，机体对葡萄糖的耐受性降低并伴有胰岛素抵抗。
5．脂肪分解增强，肝内的甘油三酯合成与分泌之间的平衡被打破，血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，酮体生成也增加。
6．营养不良主要表现为低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱平衡失常、血浆氨基酸发生紊乱，血氨升高，严重者合并肝性脑病及肝肾综合征，伴有微量元素缺乏。
7．餐后内脏糖吸收正常，运动后常出现低血糖，主要因为肝糖原储备减少及有限的糖异生。
8．氨基酸代谢异常，主要表现为血浆芳香族氨基酸水平升高。
9．形成尿素的能力明显下降。
10．能量代谢的异常主要表现为以葡萄糖为主转变为以脂肪为主。
【肝硬化病人营养支持原则】
1．肝硬化病人存在营养不良危险，因此应接受营养监测并形成一套营养监控计划。
2．营养评价应包括微量元素成分是否缺乏，包括维生素A，D、E、K、锌。
3．应把每天热量摄入分配到4～6顿餐中，包括一顿较晚的夜餐。
4．明显肝性脑病病人应限制蛋白质摄入量。
5．—般慢性肝性脑病病人不应限制蛋白质的摄入量。
6．慢性肝性脑病病人药物治疗不敏感时，应提倡应用富含支链氨基酸的营养饮食。
7．围手术期肠外营养支持时应首选中—长链脂肪乳剂。
【营养支持实施要点】
1．肝硬化病人的能量评估很难精确，与应用间接热量测量法相比，常低15％~18％。
2．一般推荐每天供应蛋白质1~1.5g／Kg和热量25~40kcal／kg，如果口服营养不能满足需要，建议应用鼻饲或经造口管喂养。
3．葡萄糖输注量应小于150～180g／d，其余由脂肪乳剂供给。
4．脂肪应用应控制在lg／kg·d范围内，MCT／LCT乳剂对肝硬化病人更为理想，并且要求均匀输入，过多会导致脂肪肝。
5．肝功能受损情况下加入谷氨酰胺可使肝脏谷胱甘肽(GSA)明显升高。
6．S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为800mg／d静脉注射。
7．肝硬化病人应予富含支链氨基酸(BCAA)的营养，但只能短期应用，长期应用仍需补充平衡氨基酸。
8．围手术期应补充磷制剂。
9．酒精性肝硬化病人一般仍应给予平衡型的食物，或标准型的氨基酸混合食物，同时注意补充钾、磷、镁和B族维生素等。
10．对急慢性肝性脑病病人，控制蛋白质的摄入量是关键，乳果糖和锌的补充至关重要。
11．当肝硬化病人难以耐受足量的营养支持时，可采取“减量使用”的策略，即提供正常需要量的50％。
(哈尔滨医科大学附属第二临床医学院 迟强)
