第三节肺部疾病的营养支持
营养状态与呼吸功能密切相关。营养状态的改变将影响呼吸功能，而呼吸功能异常也会导致营养状态的下降，其中以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最为突出。
【肺部疾病及其营养代谢变化特点】
1．COPD常见于两类疾病，即由于肺泡结构改变（肺气肿）限制气体的流动或／和慢性支气管炎导致小气道狭窄。ARDS的特征是严重低氧血症、肺脏的广泛浸润和肺顺应性的下降。低氧血症的程度以氧合指数（PaO2／FIO2）为判断标准，当 PaO2／FIO2<200mmHg则可诊断为ARDS。其病因通常与脓毒症所引发的多种因素有关。花生四烯酸代谢产生的前列腺素、白介素等炎症介质以及一氧化氮(NO)在急性肺损伤发生中起着重要作用。
2．体重下降是COPD病人常见的临床表现，其发生率为19％~74％。尤其合并急性呼吸衰竭的COPD病人，出现体重下降和血浆蛋白含量降低(白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等)的机会更多。此时病人的代谢率增高，能量消耗增加，而营养摄入减少并有无效的能量代谢。脂肪组织与无脂组织群的丧失均可伴随相应的功能损害，表明COPD病人对于体重降低的适应性较差，这些病理生理改变与其它疾病有所不同。存在蛋白质一能量营养不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的发生率增加。
急性呼吸衰竭(ALI／ARDS)常继发于脓毒症和全身性炎症反应，蛋白质的严重分解及合成下降导致呼吸肌功能受损和内脏蛋白降低。
3．营养不良对病人的呼吸功能有明显影响。呼吸肌肌力的受损使呼吸驱动力及对缺氧的反应力下降，由此可造成脱机困难。此外，由于免疫机能的降低可导致严重的肺部感染，并进一步加重呼吸衰竭。
【营养支持原则】
1．应对呼吸衰竭病人进行营养评价，测定多个参数以判断病人的营养状态，并由此对其预后的高危因素做出判断。全面的营养评价包括：体重变化及各种营养指标测定，营养的摄入量、为改善营养所应用的药物，以及临效果评价等。
2．营养支持途径选择：呼吸衰竭病人的胃肠道功能常是正常的。如无其它临床情况和并发症存在，均适宜通过口服或管饲方法以改善其营养状态。急性呼衰或ARDS病人的口服饮食量往往很难满足其营养需要，常需给予管饲肠内营养。当胃肠功能障碍或无法接受肠内营养时，应给予肠外营养支持。
3．肠内营养支持实施中，应注意避免消化液的误吸。
【营养支持实施要点】
1．应合理判断肺部疾病病人的能量需要。过度喂养可导致二氧化碳产生过多，对COPD和ARDS病人都是不利的。对肺部疾病者提供营养支持时以补充适当(中等量)的营养素(糖、脂肪、蛋白质)为宜，其效果比较理想。虽可采用能量预测公式与间接热量测定仪，但仍需结合具体病情以确定营养支持用量。
2、过度喂养(超出基础能量消耗量的30％以上)，特别是过量葡萄糖输注[>5mg／(kg.min)]，将明显增加CO2的产生，加重呼吸的负担，并增加脱机难度。尤其对有CO2潴留的病人，能量摄入量应予适当控制。
3．脂肪氧化的呼吸商(RQ)较低(为0．7)，氧化后CO2产生量较少。营养支持时以脂肪提供50％的非蛋白质热量，有助于减少C02的产生。中等量营养支持时，由于C02产生较少，对分钟通气量和RQ的影响也较小。应用时根据病情调整非蛋白质热量中碳水化合物与脂肪的用量与比例。对急性呼衰和COPD病人采用高脂配方肠内营养(17％蛋白质、55％脂肪、28%碳水化合物配方)，有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可缩短机械通气时间，但对于临床预后的改善尚不明显。
4．理论上，过量的蛋白质摄入可刺激呼吸驱动力而导致呼吸肌疲劳。
5．对从血流动力学角度要求限制液体入量的ARDS病人，应使用限制液体的营养配方。
6．ARDS与炎性细胞因子相关(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化剂的高脂膳食具有下调炎症反应的作用。这对于早期ARDS病人可能是有益的。
7．呼吸衰竭病人营养支持时补充磷制剂显得十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷，因此对于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特别注意体内磷的平衡状态。合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。
(首都医科大学同仁医院 许媛)
