第二章营养评价
人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价包括客观和主观指标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。
【营养评价内容】
1．体重：体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10％左右，或比过去一个月的体重降低或增加5％，或体重为理想体重的±20%。其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。肥胖属营养不良的另一类型，在此不作详述。
2．体质指数(BMl)：BMI=体重(kg)／[身高]2。亚洲人正常值为18.5~23，<18.5为偏瘦，23.1～25为超重，>25为肥胖。
3．肌力和握力：颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的衰退或变化情况。
4．三头肌皮褶厚度(TSF)：间接判断体内脂肪储备量。
正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.9~18.1mm。
5．上臂肌围(AMC)：用于判断全身骨骼肌群量。AMC (cm)=上臂中点周径(cm)-3.14×TSF(mm)。
正常值：男性22.8—27.8 cm；女性20.9-25.5 cm。
6．生物电阻抗(BIA)测定：根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织(瘦组织群)含量。
7．双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)：根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰减程度计算出不同组织的含量。DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展。本仪器内的软件存有西方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照(上述仪器也相同)。目前尚无国人的相关数据，临床应用时需同时测定健康对照者。
8．肌酐身高指数(CHl)：尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。
24h尿肌酐排出量（mg）
CHI（%）= ×100%
相应身高的理想24h尿肌肝(mg)
理想24h尿肌酐排出量由标准量表查得。
9．尿3-甲基组氨酸：测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状况。
10．血清蛋白：不同的血清蛋白质的半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和15～20小时。半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。
11．细胞免疫功能；包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。
12．主观症状：包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。
【代谢评价内容】
1．氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。氮平衡(g／d)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮+3]计算。
2．重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能。
3．葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。
【简易营养评价法】
简易营养评价法(mini nutritional assessment，MNA)是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry
于1994年提出。内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即得MNA总分。
微型营养评价问卷
①姓名
性别
出生年月
②家庭地址
③原有疾病
④体重(kg ) 身高
血压
1．筛选(按不同程度给予量化评分)
1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
0=食欲完全丧失 1=食欲中等度下降
2=食欲正常
2）既往3个月内体重下降
0=大于3kg 1=不知道 2=1~3kg
3=无体重下降
3）活动能力
0=需卧床或长期坐着 1=能不依赖床或椅子，但不能外出 2=能独立外出
4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?
0=有 1=无
5）神经心理问题
0=严重智力减退或抑郁 1=轻度智力减退
2=无问题
6）BMI(kg／m2)
0=小于19 1=19~小于21
2=21~小于23 3=大于或等于23
筛选总分(14)：≥12 正常，无需以下评价
≤l1 可能营养不良，继续以下评价
2．评价
7) 独立生活(无护理或不住院)?
0=否 1=是
8) 每日应用处方药超过三种?
0=是 1=否
9)褥疮或皮肤溃疡?
0=是 1=否
10)每日几次完成全部饭莱?
0=1餐 1=2餐
2=3餐
11)蛋白质摄入情况：
* 每日至少一份奶制品? A)是 否
* 每周二份以上荚果或蛋？ A)是 否
* 每日肉、鱼或家禽? A)是 否
0.0=0或1个“是”
0.5=2个“是”
1.0=3个“是”
12)每日二份以上水果或蔬菜?
0二否 1二是
13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：
0.0=小于3杯 0.5=3~5杯
1.0=大于5杯
14)喂养方式：
0=无法独立进食 1=独立进食稍有困难
2=完全独立进食
15)自我评定营养状况：
0=营养不良 1=不能确定
2=营养良好
16)与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况?
0.0=不太好 0.5=不知道
1.0=好 2.0=较好
17)中臂围(cm)：
0.0=小于21 05=21~22
1.0=大于等于22
18)腓肠肌围(cm)：
0=小于31 1=大于等于31
评价总分(16)：
筛选总分：
总分(30)：
17~23.5：有营养不良危险
<17：营养不良
MNA分级标准：总分≥24表示营养状况良好;总分17—24为存在营养不良的危险，总分<17明确为营养不良。
【营养不良的诊断】
营养不良的诊断须将所得的人体测量和实验室检测指标的结果经综合分析后才能明确(表2—1)。
表2-1. 营养不良的诊断
参数
正常范围
营养不良
轻度
中度
重度
体重（理想正常值的%） >90 80~90 60~79 <60
体质指数 18.5~23 17~18.4 16~16.9 <16
三头肌皮褶厚度(正常值的%) >90 80~90 60~80 <60
上臂肌围（正常值的%） >90 80~90 60~79 <60
肌酐身高指数（正常值的%） >95 85~94 70~84 <70
白蛋白（g/L） >30 30~25 24.9~20 <20
转铁蛋白（g/L） 2.0~4.0 1.5~2.0 1.0~1.5 <1.0
前白蛋白（g/L） >2 1.6~2.0 1.2~1.5 <1.2
总淋巴细胞计数(×109/L) >1500 1200~1500 800~1200 <800
氮平衡（g/d） ±1 -5~-10 -10~-15 <-15
【营养不良的分类和特征】
1．成人消瘦型营养不良(adult marasmus)：为能量缺乏型。表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。
2．低蛋白血症型营养不良(hypoproteinmalnutrition)，又称水肿型或恶性营养不良(Kwashiorkor)：为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。
3．混合型营养不良(mixed malnutrition)：兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。係一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。
【实施要点】
1．营养评价指标的选择和应用力度应与疾病的严重程度相一致。
2．病史应重视体重、饮食习惯和胃肠道功能的改变，基础疾病的性质、种类和严重程度，特殊的饮食习惯或限制。
3．体格检查除与疾病相关的临床检查外，应注意有无牙齿松动或脱落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤粘膜和毛发的改变、伤口愈合的表现等。
4．将临床表现与生化指标相结合，综合分析和评价病人的营养状况。
5．书面总结：包括所收集的评价营养状况的主、客观数据，明确发生营养不良的危险程度，设定营养支持计划或特殊建议(热氮量和微营养素的需求、营养支持途径、营养治疗的短期和长期目标及监测指标)。
(上海第二医科大学附属瑞金医院 曹伟新)
