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功能行为健康诊疗 :一例老年患者病例分析思路

朗天-碧海 发布日期:2016-09-14 共819人围观

病案1

沈氏,82岁,女。主诉:视野缺如两周伴下肢乏力。

现病史:两周前发现视物不清,看东西一半,同时伴双下肢乏力。一周前(20160823)赴三甲医院就诊,经查:1、老年退行性眼底病变2、后囊继发性白内障3、视野缺如原因待查。针对后囊白内障做一次激光治疗,后续观察。

既往史:脑梗伴右侧肢体不遂二十多年,高血压三十余年。高度近视二十多年,十年前行双眼白内障手术。

基本情况:身高158cm 体重70KG 血压126/61;其他检查未见明显异常。

 

第一步:明确治疗目标,建立营养诊疗任务

治疗目标:1、明确诊断  2、解除改善症状

营养诊疗活动任务:1、眼睛营养功能促进及维护2、营养行为养成

第二步:制定营养健康诊疗策略,启动诊疗活动宣教

1、 通过营养诊疗干预,辅助治疗目标达成,完成营养诊疗任务

2、 启动活动宣教:营养诊疗活动目标、任务、角色承担配合要点

第三步:进行营养诊疗流程

1、 评定与诊断:摄入调查、营养功能评价、营养代谢状况评定、营养环境评定、营养行为评定。诊断:脑部血管功能改变、眼底血管结构改变,营养功能受损;一般营养行为能力不足;蛋白质、维生素B类摄入不足;

2、 营养干预及监测方案

治疗与协调治疗方案:后囊白内障激光治疗

食物营养素干预:平衡膳食(素食) 热量1500  蛋白质90g/d  DHA10mg日一次

宣教干预:评定、诊断、干预、监测基础宣教两次

咨询干预:一般行为活动能力干预。

监测方案:血红蛋白、前白蛋白、电解质五天一次;脑血管功能1月一次;眼底监测每月一次

第四步:诊疗活动小结

1、 本次营养诊疗活动本阶段目标任务达成情况小结:

2、 下一阶段营养诊疗活动计划及指导


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