推进营养支持治疗规范化-吴肇汉
营养支持治疗已经成为临床上救治危重病人的重要措施之一。近年来，在营养支持措施的保证下，不少疾病的治疗效果大为提高。急性重症胰腺炎的病死率明显降低，消化道瘘的救治成功率显著上升，更多的短肠综合征病人安全地渡过了失代偿期。 此类成功的事例已不胜枚举。
尽管临床营养支持疗法已经有了发展，但远非达到完美的程度。即使是在营养支持已经开展比较多的地区和单位，实施时仍然存在各种“非规范化”现象。而在发展比较滞后的地区和单位，存在的问题就更多。由于对机体应激状态下营养底物代谢变化特点缺乏足够了解，对各种营养制剂的特点不够熟悉，在制剂种类的选择、剂量以及输注方式等方面往往很不恰当，以致各种并发症的发生率高居不下，营养支持治疗的效果也不显著。营养制剂的滥用，还浪费了大量医药资源。为此，中华外科学会临床营养支持学组针对性地制订了《临床营养支持实施指南》（以下简称指南 ），旨在避免各种非规划操作。
对照指南，目前临床上有许多错误做法需要纠正。首先是关于择期手术后的营养支持指征总是。对术前营养状态良好、术后短期禁食者，一般并不需要特殊的营养支持，真正需要营养支持的是禁食超过7天的危重病人，以及营养不良病人的围手术期。正确掌握营养支持的指征，可避免不必要的不良反应，也可节约药品资源。
其次是如何提高肠内营养实施的成功率。本来，术中预置鼻空肠管或空肠造口管只是举手之劳，但由于外科医师这方面的观念淡薄而被忽略，以致术后无法采用肠内营养支持。又由于没有调节好肠内营养液的浓度和输注速度，以致应用后病人产生腹胀、腹泻等不良反应，被迫放弃肠内营养。
肠外营养液的单瓶输注是另一个非常普遍的非规范操作。单输脂肪乳剂不仅容易发生心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成。氨基酸液的单瓶输入也不妥当，其中相当一部分的氨基酸将被作为能量物质而消耗，这是很大的浪费。正确的做法是在医院内建立无菌配制静脉输液的设备及条件，把各种营养制剂先配制成全营养混合液（TNA液），然后输入。或选用兼含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂的“三腔袋”产品（国内已有这种产品）。只有“热”、“氮”两类营养物质同时输入，才能有效地促进蛋白质的合成。
最后要提的是白蛋白的滥用，这在临床上非常普遍。白蛋白确是机体的重要组成成分，血白蛋白水平是评价病人营养状态的指标之一，但人体白蛋白制剂不应该作为营养支持时的营养剂。输注白蛋白可促进伤口愈合的看法是没有根据的，参与伤口愈合的主要是多种细胞因子、纤维蛋白及胶元等，白蛋白并不在其中。为促进体内蛋白质合成，应该采用肠内营养或肠外营养。
为提高我国临床营养支持的整体水平，我们应该以指南为准绳，遵循营养支持的基本原则，并用以指导实施的每一个步骤。
吴肇汉教授：1938年1月生，1962年毕业于上海第一医学院，1986～1987年美国斯坦福大学医学中心访问学者。现任复旦大学附属中山医院外科教研室主任，上海市临床营养研究中心主任，外科教授，博士生导师。任中华医学会外科学会临床营养支持学组组长。擅长胆胰、胃肠道疾病的诊治，在外科营养方面有丰富的研究和应用经验。兼任《中华普通外科杂志》等6本专业杂志副主编、《中华实验外科杂志》等6本专业杂志编委，发表论文200余篇，主编《实用临床营养治疗学》，任卫生部高等医学院校规划教材《外科学》第六版主编。曾获上海市科技进步一、二等奖各一项。
[来源:健康报 2006年4月]
[作者:吴肇汉 中华外科学会临床营养支持学组]
