指南评价：两个有价值的临床营养治疗指南
王佩燕
【关键词】 危重症； 营养治疗； 指南
中图分类号：R453 文献标识码：B 文章编号：1810-1283（2006）06-1619-01
为急性起病的来院求治的危重症患者提供安全有效的救治，使之能尽快住院接受决定性治疗或出院接受门诊治疗是现代急诊医学的主要临床工作，这与重症医学科以“对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗”的临床工作有不同也有共性，除稳定急性病生理变化之外，给患者以必要的营养支持和营养治疗亦属共性之一。因此近期在“中国危重病急救医学”杂志（2006年10月第18卷第10期）上刊登的“中华医学会重症医学分会”的“危重患者营养支持指导意见（草案）”和“中华医学会肠外肠内营养分会”的“肠外肠内营养学临床指南系列一——住院患者肠外营养支持的适应证（草案）”对急诊医生的临床营养支持和营养治疗有一定帮助。
“指导意见”中有38条推荐意见，其中有A级证据的共3条：①重症急性胰腺炎初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养；②接受肠外营养支持的重症患者应补充药理剂量的Gln；③任何形式的营养支持应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3 mmol/L，并应避免低血糖发生；有B级证据的推荐意见共16条，均未注明证据来源和评价依据。
“指南系列一”的7条意见中8项有A级证据，1项有B级证据，其中与急诊医疗有关的有A级证据的推荐意见是：“①目前推荐使用NRS2002（营养风险筛查2002）作为评估营养不良风险的工具；②连续5～10 d无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者，应当给予营养支持；③轻至中度急性胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持（即不常规使用经肠与肠外营养支持）；在起病初期2～5 d应禁食并给予糖-电解质溶液以维持水、电解质平衡；3～7 d起尝试给予碳水化合物、不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质，但对于患病前已经存在营养不良或有营养不良风险的患者，则上述意见尚缺乏足够的证据支持。对重症急性胰腺炎患者在适当的时候给予临床营养支持，推荐先考虑经空肠置管的经肠营养支持，只有在患者无法耐受经肠营养支持时，才考虑给予肠外营养支持”。这些推荐意见的证据主要来自国外资料，“NRS2002”是2003年，欧洲肠外肠内营养学会ESPEN认定的营养评定方法：“营养不良风险筛查方法2002（nutrition risk screening 2002）,来自128个随机临床研究，可以作为我们临床工作的参考，因为这毕竟是采用循证方法归纳出来的。但我们更期待着由黎介寿教授指导的包含全国10个大城市11家三级甲等医院住院患者营养不良风险调查研究的结果，这是真正的国人的资料，因而最有参考价值。
急性胰腺炎和感染性休克是急诊科的常见病，急诊科是这些患者的首诊科室，因此急诊科医生在复苏、稳定患者病情和营养支持等方面已积累一定经验，并经常有相关临床和基础研究的报道，但并无大系列多中心随机对照研究，难以形成可靠的“指南”。所以前述两个“指南”虽非国人资料的总结，但当前为规范急危重症的救治仍可借鉴。
“指南”即使是以循证方法提炼而来，但也只是医学发展进程中的阶段性总结，绝不是认识的终结，仍需不断更新。所以急诊医生在自己的临床实践中应不断总结经验并联合起来，进行多中心随机对照研究，总结出“指南”，用以指导临床实践，不断推进急诊医学的进步。
（本文编辑：冯丽洁）
作者单位：北京100020，首都医科大学附属北京朝阳医院
作者简介：王佩燕，男，主任医师，教授
世界急危重病医学杂志2006；3（6）：1619
