一、营养治疗对慢性肾脏病的意义
限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD)、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α-酮酸制剂或必需氨基酸制剂。
研究表明,低蛋白饮食加复方α-酮酸制剂治疗有如下益处:①减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒;②补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢;③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢;④提高脂酶活性,改善脂代谢;⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;⑥减少蛋白尿排泄,延缓CKD进展。
二、营养治疗的实施方案
(一)透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病)病人
1蛋白入量
CKD第1、2期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/kg·d。从CKD第3期起(GFR<60ml/min·1.73m2)即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0.6g/kg·d,并可补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg·d。若GFR已重度下降(<25ml/min·1.73m2),且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至0.4g/kg·d左右,并补充复方α-酮酸制剂0.20g/kg·d。由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50mg),因此服药量较大、尤其与活性维生素D同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白。
2热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于30～35kcal/kg·d。
3其它营养素
各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)。
(二)透析前糖尿病肾病病人
1蛋白入量
从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/kg·d。从GFR下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0.6g/kg·d,并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg·d。
2热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2性糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250～500kcal/d),直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(左右)均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。
3其它营养素
与非糖尿病肾病CKD病人要求相同。
(三)血液透析和腹膜透析病人
维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2g/kg·d,当病人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量应增加至1.3g/kg·d;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.2～1.3g/kg·d。50%饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α-酮酸制剂0.075～0.12g/kg·d。热量摄入推荐35kcal/kg·d,60岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30～35kcal/kg·d。病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。
性肾脏病(非糖尿病肾病)病人
1蛋白入量
CKD第1、2期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/kg·d。从CKD第3期起(GFR<60ml/min·1.73m2)即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0.6g/kg·d,并可补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg·d。若GFR已重度下降(<25ml/min·1.73m2),且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至0.4g/kg·d左右,并补充复方α-酮酸制剂0.20g/kg·d。由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50mg),因此服药量较大、尤其与活性维生素D同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白。
2热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于30～35kcal/kg·d。
3其它营养素
各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)。
三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测
在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生。
(一)饮食治疗顺从性的监测
1蛋白入量监测
测定病人24小时尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量(protein nitrogen appearance rate,PNA)或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate,PCR),在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。
2热量摄入监测
根据病人3日饮食记录,来计算病人实际摄入热量。
(二)病人营养状态的评估
CKD病人从GFR<60ml/min起即易发生营养故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次,而后每2～3月监测1次.需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客观评估。
1人体测量
包括体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。
2生化指标
包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。
3主观综合营养评估(SGA)
