案例研究
BR是一名59岁男性，有膝关节骨关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胃食管再通疾病（GERD）和肥胖病史。他向医生办公室提出常规护理，并提出担心，他的膝盖疼痛在过去几个月正在恶化，他描述说，在花园里劳作或一次步行超过15分钟后，疼痛更严重。他想知道是否还有其他方法可以减轻膝盖疼痛，以避免持续服用消炎药。
经检查，他的体重为275磅，比6个月前增加了10磅。他的体重指数 BMI是39.5kg/m2。血压142/89毫米汞柱。这些检查与之前没有什么变化和明显异常，除了一个如机器人般的体态，明显的腰腹部肥胖，双膝有一些皱纹。实验室评估显示空腹血糖正常，A1C为5.8%，LDL胆固醇为148mg/dL。
在与BR一起回顾实验室结果并解决他对膝盖疼痛的持续担忧时，你指出他的大部分医疗问题都可以通过关注减肥来解决。你把他的睡眠呼吸暂停，膝盖疼痛和GERD联系起来，指出10年前当他的体重较低时，他没有任何这些问题。他说，开始换了新工作后导致他锻炼的时间减少了，同事还养成了每天出去吃两次饭的习惯，以便有更多的时间工作。他以前从未尝试过减肥，但他有兴趣尝试一些东西，特别是如果他能同时解决一些健康问题的话。
你先建议他设定一些目标。他对减掉大约30磅感兴趣，还想看看自己是否能戒掉反流药物。你建议他减掉30磅对健康有益。他同意尝试1600千卡/天的膳食计划，将他的碳水化合物摄入量降低到总卡路里摄入量的40%以下（<160克/天）。你的一位工作人员给他上了一堂速成班，学习如何在一个推荐的电子食品日志上跟踪记录他的食物摄入量以明确高碳水化合物食物是他日常生活的一部分。他还承诺他现在可以在3天/周的时间里以轻快的步伐走15分钟，再多的话就会导致更多的膝盖疼痛。他说他的公司最近给他提供了一个健身跟踪设备，他可以用来跟踪自己的日常步行状况，现在，他只需跟踪这个，就可以看到他平时的活动水平。你同意他将在两周后进行随访，以便进行快速访问，评估他的初步进展，并根据需要进行计划调整。
他两周后回来进行随访。他已经在日志中记录了每天的食物摄入量，每周还多锻炼了一天，体重下降了5磅。他不太确信他的饮食计划是否确实能起作用，因为他真的很忙。他只是试着看食物的份量，但这导致他消耗的50%的卡路里仍然来自碳水化合物，这是根据他的摄入记录得出的。进一步的讨论表明，时间限制是实施计划的一个关键障碍。你建议他考虑用代餐方式来帮助避免在工作日外出就餐时继续做出糟糕的选择。你计划在两周后通过护士进行电话访问，以了解这一新策略的效果，并进行为期一个月的随访。
在两周内，他报告说，使用代餐在帮助他达到碳水化合物目标的能力上有着显著的作用，很容易保持在他的卡路里处方范围内。在他为期1个月的随访（计划中的6周）中，他的体重降到了260磅。他注意到，现在他走到20到25分钟，他的膝盖也不会疼痛；他每天平均在他的健身跟踪器上走大约7500步。同时他也观察到他的反流症状减轻了，特别是在晚上。因此，他有兴趣继续这个计划。
在接下来的4个月里，他继续稳步减肥，直到达到245磅的目标。这期间，他每周锻炼4天，以3.5英里/小时的速度步行30分钟。在过去的两周里，他不需要任何治疗反流症状的药物。对先前实验室的重复评估显示，低密度脂蛋白和A1C有所改善。你建议，作为维持治疗的一部分，他每周称体重，目标是保持245-250磅。如果体重超过250磅，他应该预约到办公室更新计划，以便能很快回到正常范围内。他将继续每天使用他的健身跟踪器，同时每周至少记录几天的食物摄入量。你建议在他的训练计划中增加两天/周的力量训练将是有益的。你建议他继续把碳水化合物的摄入量限制在40%的卡路范围里。他可以逐渐增加他的热量摄入，每星期约100千卡，直到他的体重稳定。最后，你和护士预约了一次3个月内的随访，以便监测他的体重和生活方式。
总之，这个案例提供了一个例子，说明如何通过生活方式医学治疗肥胖症的一些关键方面，并应用于解决常见的医学问题。首先，需要注意的是，患者并没有直接询问减肥问题，而是更关注日常功能和一般健康问题。医生花时间在患者的体重和主要健康问题之间建立联系，指出改善体重是管理患者许多问题的有效方法。这种相互联系是至关重要的，因为许多患者可能不知道他们的体重对健康的直接影响，或者可能低估了即使减掉相对少量的体重也可能获得的益处。其次，必须让患者参与协作性目标设定，以确保患者有内在动机实现既定目标。如果提供者设定了目标，患者可能只有有限的外部动机来修改行为以取悦提供者。第三，自我监测和频繁的后续行动的影响不能低估。取得双方一致认同的效果和实现目标的进展的一个关键组成部分是获得评价业绩的反馈。反馈可以来自多个来源，包括医疗办公室团队的任何合格成员。如果没有监控工具和定期的互动来提供及时的指导，这种类型的反馈是有限的。最后，利用这些信息修改最初的治疗策略对于保持参与度和提高疗效非常重要，特别是在治疗过程的早期。在这个案例中，解决时间限制的问题是一种实际需要，也是一种障碍，如果不加以解决，可能会导致不太理想的结果，或让患者进一步失掉兴趣和脱离接触。
以上内容摘译自：美《lifestyle medicine》二十一章“Lifestyle Therapy as Medicine for the Treatment of Obesity”
案例思考
《生活方式医学Lifestyle Medicine》他山之石，对照《功能行为诊疗学MK-FBDTT》之玉：
我们会发现，二者均重点从行为与生活方式角度出发，探索寻求解决健康医疗问题的解决之道。而后者外延和内涵更广，同时可贵的是有了健康问题分类理论做基础、有独创的功能行为诊断体系确保治疗干预的严谨性和规范性。同时针对患者自主健康行为干预方面，从活动行为入手，以宣教干预手段为核心的理念，应用于肥胖症患者的长期综合干预中，在未来更多案例的实践中，应该会有更佳的预期！
