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【恶液质】CFB诊疗和干预活动

admin 发布日期:2023-05-12 共316人围观

恶液质(cachexia)又叫恶病质,是一个全球范围的严重疾病,发病率逐年递增,常伴发于多种慢性疾病。其中,肿瘤恶液质(cancer cachexia)发病率最高,是各种晚期恶性肿瘤的常见并发症,进展期恶性肿瘤约60%80%可出现恶液质,约20%肿瘤患者死于恶液质。因此,肿瘤恶液质的临床诊断和有效干预措施,以及CFB诊疗和主题干预活动业务开展,对于中晚期恶性肿瘤患者的长期生存,具有重要意义。

恶液质的特征是食欲下降和骨骼肌严重丢失,补充常规营养物质也不能完全逆转。很多晚期癌症患者都有恶液质的表现。“骨瘦如柴”——瘦的只剩骨头,没有肉了,是常见体征。

恶病质患者通常是发生在肿瘤后期,长期累积性的有效摄入不足是主要原因。表现为食欲减退和恶心呕吐、进食量下降、营养吸收率下降、无效摄入等。另外,消耗过大如腹泻/肠道负营养、体液额外丢失、炎症/发热/疼痛/创伤等应激分解代谢长期性持续存在等,也是导致恶液质的重要原因。水电解质代谢紊乱、极度消瘦、原发病侵害重要脏器(如肝胆胰、食道、胃、小肠、结直肠)、不全肠梗阻等所导致严重摄入不足。

发生恶液质时,通常患者存活期不超过1-3个月,肝癌、肺癌、食道癌—胃癌—胆囊癌—壶腹癌—胰腺癌—结直肠I癌等,最容易发生恶液质。其他各类肿瘤,脑血管疾病或者消化道疾病,以及能导致长期不能进食的患者,也是恶病质的高发人群。

实际上,与单纯的营养不良不同,恶液质与代谢异常有直接的关系,肿瘤相关基因的过度表达会导致引起分解代谢的介质增加,同时癌症引发的炎症可以产生炎症因子,炎症作用下的肠功能损伤和食欲下降,让肠屏障破坏而大量炎症介质经肠漏入内环境,引发更为严重的炎症分解代谢,这一系列的连锁因素,形成恶性循环,最终导致恶病质。

目前临床上把恶液质分为三期,即恶液质前期、恶液质期、难治期/顽固性恶液质期。

1)恶液质前期:

表现为厌食和代谢改变,个月内无意识体质量减 轻≤5%

2)恶液质期:

6个月内无意识体质量减轻超过5%(排除单纯饥饿);或BMI低于20 kg/m2(中国人为BMI低于18.5 kg/m2),6个月内体质量减轻超过2%;或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准(男性小于7.26 kg/m2;女性小于5.45 kg/m2),同时体质量减轻超过2%;常有摄食减少或系统性炎症;

3)难治期/顽固性恶液质期:

肿瘤持续进展,对治疗无反应;分解代谢活跃,体质量持续减轻无法纠正。

恶液质干预的主观障碍因素:

患者觉得“我只是胃口有点差,体重有点降,恶液质离我远着呢!”。这种想法是不对的。“骨瘦如柴”是恶液质的典型表现。但是,并不是只有骨瘦如柴了才算恶液质。体重下降,并伴有食欲下降、恶心、呕吐、味/嗅觉异常、乏力、整体感觉较差,是恶液质前期的表现,这一时期的认识不足、干预态度和信念障碍,让早期发现,早诊断、早干预的窗口期错失,是主观因素造成的危害。

恶液质的诊疗和干预活动:

一、恶液质的临床诊断和治疗

1.诊断缺陷:

从恶液质前期,到恶液质期、再到难治性/顽固性恶液质期,其间恶液质的表现和危害演变、主观原因的解决障碍、客观条件因素的解决障碍等,在病程发展的时间轴上,几乎都没有被有计划的动态诊断(如每月14次,连续不间断),缺乏阶段性具体问题的精准化诊断,也缺乏在生命活动系统中对【恶液质】问题解决的系统性归因描述。

2.治疗缺陷——疗法组合应用的系统性缺陷

恶液质防治的关键是“早发现早诊断早治疗”,如何破解“三早诊疗”行为因素的普遍障碍,在恶液质的临床治疗中缺陷相应的疗法学。

恶液质的临床药物治疗作用有限,而定标(食欲—消化吸收功能—营养失衡等指标的调理目标设定)定量(能量及营养素的有效摄入量指标设定)摄入调控(工具-任务-行为)疗法,需要智能化数字疗法和行为养成疗法的治疗。临床疗法中缺乏此类主动健康任务行为的干预疗法,缺乏培养患者三早诊疗恶病质的的教育疗法和咨询疗法,也缺乏提供自助三早诊疗恶病质的“客户端行动支持”疗法。

临床治疗学偏重于“生理—病理”问题的治疗,缺乏对“心理活动”问题—健康行动问题—生活与功能失调问题—居家干预活动环境问题的疗法学内容,因此存在“生命活动系统层——系统缺陷”。

二、恶液质的CFB诊断和干预

1.动态-精准-系统性-诊断描述——示例:

P:恶液质(CFB诊断术语)

t:诊断周期(时限性)

——第(恶液质前期)阶段,第(1)轮次

S:主要表现和危害

1)食欲下降-有效摄入不足在本周期的表现:有效摄入值(以能量计)-平衡测算值=-300)千卡/日。

2)炎症及分解代谢指标(尿素肌酐比,痩体组织率、前白蛋白、结合氮/氮平衡、CRPPCT、发热、肠道通透性增加、中性粒细胞比率、血沉、D二聚体)在本周期的数值变化:

指标恶化:瘦体组织含量/肌肉率、CRPPCT、肠道通透性试验。

未达预期改善/提升:尿素肌酐比,前白蛋白

3)机体营养指标(BMI、白蛋白、血红蛋白、红细胞、淋巴细胞总数、肌酐、钾钠钙磷镁、维生素血生化值等)在本周期的数值变化:

指标下降:

BMI(下降数值),白蛋白(下降数值)。

未达预期改善/提升:红细胞、淋巴细胞总数、肌酐。

4)器官衰竭:

肠衰竭(粘膜屏障-肠漏/肠源性感染/系统性炎症sirs,吸收—蠕动排空)指标

肝肾功能衰竭

呼吸功能和心肺功能衰竭

恶性贫血-严重低蛋白血症-营养代谢严重障碍-合成代谢能力严重低下。

E:恶液质防治障碍和恶化的本期原因

1)无效摄入-肠道负营养-体液额外丢失

不合理喂养的无效摄入率大于()%,粪氮粪脂率大于()%

肠道负营养损伤:

A、水样便/额外消化液丢失()L/日。

B、肠道负营养性炎症/微生态和肠屏障损伤—粪便检查:钙卫蛋白持续升高,白细胞和中性粒细胞升高、粪氮粪脂升高、粪便和血清IgG均升高,排便次数增加和腹泻交替出现,肠道通透性试验(+)。

2)干预活动的主观障啊

对恶液质动态诊治任务的复杂性认识存在严重障啊(+++ ,知识缺乏,错误认识)。

【恶液质】前期的“三早诊疗”行为和态度信念严重障啊(+++)。

以【恶液质】为主题的“干预活动行为/态度信念”严重障碍(+++),活动参与行为/时间精力物资等资源投入”严重障碍(+++)。

【恶液质】的主动健康自助诊疗行动障碍(++)。

在【恶液质】的诊治行动和干预活动中,总体表现负向作用,即主观负向消极能动性。

3)干预活动的客观障啊

诊疗患者“【恶病质干预-知信行障碍】的认识论/知识体系障碍、方法学(诊断学/疗法学/诊疗学)障碍、诊疗技术缺陷、专业诊疗人才匮乏、业务提供缺乏。

住院居家一体化干预活动的服务缺陷(五大品效要素的服务——业务缺陷),干预活动业务在居家段名存实亡的系统缺陷。

居家干预活动的基本条件(3P)缺乏,即干预活动信息记录系统(基本信息条件)缺乏、医患联合动态诊疗的应用系统和业务平台(基本运行条件)缺乏、诊疗技术和干预活动业务的质控(标准)体系(基础性技术条件)缺乏。

2.恶液质CFB诊断制导下干预

1)疗法组合的系统性

在上述CFB动态诊断示例中,描述出系统性的干预靶向和靶点,分别制导不同的疗法来解决。

2)主题干预活动的系统性

用干预活动解决复杂性难题,是方法学应用原则的要求。

三、干预活动讨论和总结

对于恶液质前期或恶液质期的病情和病程发展,患者或家人往往并没有直观认识,因此早期识别、积极的三早预防的窗口期被大多数患者所忽略而错过,由此也让及时干预而逆转恶液质以及严重不良后果的良机错失。

而对于难治性恶液质期患者,即使进行积极有效的治疗,其体质量丢失及代谢异常可能无法完全逆转,应尽力稳定恶液质,减轻其相关症状,防止或延缓恶液质进一步发展。

恶液质从【食欲下降和摄入不足】问题开始,进而在【慢性炎症-分解代谢持续】问题作用下发展,常常还伴有【无效摄入-肠道负营养损伤】问题作为帮凶,而其间一部分患者还会发生【体液丢失—额外营养丢失】问题,对上述【问题】动态演变的三早诊疗缺失,一味守住【恶液质】临床诊断而治疗,在医学方法学上存在严重的科学范式错误。

基于上述认识,对恶液质的干预活动设计,需要站在患者生命活动系统的高度,建立“住院-居家一体化”干预活动,调动和支持患者及其家人,及早开展高质量的干预活动。

居家干预活动的系统条件(3P)和五大品效要素的具备,是干预活动统筹规划工作,教育和宣教患者的“干预活动学”知识和正确的干预活动行为,是开展后居家干预活动的行为学基础。


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